| こめ蔵パトス | (0563)57-2144 | |||||
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| 郵便番号(7桁) | ー | |||||
| 都道府県 | 都・道・府・県 | |||||
| 住所1 | 市長村、番地等 | |||||
| 住所2 | アパート・マンション部屋番 | |||||
| メールアドレス | @ | 分かる方だけで結構です | ||||
| 電話番号 | ー − | (例)03-1234-567 | ||||
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| ふりがな | さま | |||||
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| 都道府県 | 都・道・府・県 | |||||
| 住所1 | 市長村、番地等 | |||||
| 住所2 | アパート・マンション部屋番 | |||||
| メールアドレス | @ | 分かる方だけで結構です | ||||
| 電話番号 | ー − | (例)03-1234-567 | ||||
| ご注文商品 | 玄米 精米 その他(いずれかを○で囲って下さい。) | |||||
| (例)佐渡産こしひかりを10kg、7分づきに精米。 | ||||||
| (例)精米富山県産こしひかり5kgを1袋 | ||||||
| ご連絡等 | ||||||
| お届け日 | 年 | 月 | 日( ) | |||
| お届け時間帯 | 午前中・12時〜14時・14時〜16時・16時〜18時・18時〜20時・20時〜21時・なし | |||||
| お支払方法 | ※商品引換(配送時支払) | |||||
| (いずれかに○を) | ※銀行振込 | (金融機関名 西尾信用金庫イーバンク銀行) | ||||