基礎項目 |
年齢才 身長cm 体重kg
結婚して年 不妊歴年 流産回
今までに受けた検査は
卵管造影
プロラクチン検査
TRHテスト
LH−RHテスト
ヒューナーテスト
卵胞の発育具合
排卵ころの子宮内膜の厚さ
子宮筋腫
多嚢胞性卵巣
子宮内膜症
びらん
ご主人さんの精子の異常
お医者さんの検査の結果と診断は (解る範囲で結構です。)
血液検査でのホルモン数値(LH、FSH、E2、プロラクチン、黄体ホルモン)
ヒューナテスト、卵管造影、精子の状態など。
今現在の婦人科での治療は
タイミング法、人工授精、体外、顕微授精、手術など。
今まで漢方治療は
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生理 |
初潮才
生理痛 生理痛のある日 痛み方
痛みの場所 下腹 腰 足の付け根 肛門のあたり その他
生理周期
生理から次の生理までの期間 短い時 日 長い時日
生理は何日間ありますか? 日間
生理の量普通 生理の量が多い 生理の量が少ない
生理の色が黒っぽい
生理にかたまりが混じる
コーヒー豆を挽いたカスのよう
レバー状のかたまり
その他
生理がだらだら続く
排卵のころに出血がある
ご来店の際には、なるべく基礎体温をお持ち下さい。
おりもの
排卵期のおりもの
生理前のおりもの
陰部のかゆみ
性交痛
膣の乾燥感
性欲がない
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生理周期 |
生理前に胸が張る
生理前にお腹が張る
生理前にイライラする
生理前に甘い物が食べたくなる
生理前に異常に食欲が出る
生理前に出血する
生理前に気分が落ち込む
生理前に熱っぽくなる
生理前にだるい
生理前、生理中、生理後、排卵期などで気になる症状があればご記入下さい。
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年齢変化 |
生理やおりもの、生理前の状態など、年令と共に何か変化があればご記入下さい。
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体格 |
普通 筋肉質 ぶよぶよ体質 下半身のみ太る 痩せすぎ |
体質 |
暑がり 寒がり 冷え性 クーラー苦手 冷たい食べ物が苦手 のどがよく渇く
人より冷たいものが飲みたい 人より温かいものが飲みたい |
顔 |
普通 赤い 赤黒い 黄色い 黄黒い 白い 青白い
頬が赤い 目の下にクマ 脂肌 乾燥肌 赤いニキビ 白いニキビ
シミが多い のぼせる 首から上によく汗が出る |
頭 |
フケが多い 抜け毛が多い すぐ痒くなる 頭皮が乾燥する 髪の毛が細い |
体力 |
疲れやすい 汗かき のぼせる 立ちくらみ 息切れ 風邪ひきやすい |
アレルギー |
花粉症 アトピー 喘息 その他 |
性格 |
いらいら くよくよ よく笑う 驚きやすい 不安感 無気力
気分が落ち込む 気持ちの変動がはげしい よく泣く 一人が怖い 狭い所が怖い |
睡眠 |
不眠 寝付が悪い 夜中によく起きる 夢をよく見る ねあせ 朝起きられない |
血圧 |
高い やや高い 普通 やや低い 低い 解らない
数値が解れば 最高血圧 最低血圧 血圧が不安定 |
胃腸 |
便秘 (日に一回) 下痢 (一日に回) 胃の痛み 胸焼け
胃が張る ゲップが出る 酸っぱい物がこみ上げる
吐き気が多い 食欲が無い 口がまずい もたれる 口内炎 |
食事 |
偏食 甘い物好き 辛い物好き 塩辛いもの好き 野菜が多い 肉が多い
たばこ (一日 本) コーヒー (一日 杯) お酒 (一日 杯) |
尿 |
尿が近い (一日 回) 尿が遠い (一日 回) 尿が残る感じ
尿の色が黄色い 尿に色がない 夜中に尿に起きる ( 回) |
皮膚 |
赤み カサカサ かゆみ おできが出来やすい 血管が浮き出る |
手足腰 |
肩こり 首のこり 頭痛 偏頭痛 手の痛み 手のしびれ
手のふるえ 足の痛み 足のしびれ 膝の痛み
腰の痛み 足に力が入らない 腰に力が入らない
足のむくみ 顔のむくみ |
目耳のど |
目が疲れる 目がかすむ 耳鳴り 耳が遠い 鼻炎 のどが痛い
のどが詰まる のどの何か貼り付いた感じ |
天気 |
晴れた日は調子が良い 雨の日は調子が悪い 雨の日は調子が良い 天気とは無関係 |
その他 |
のりものに酔いやすい くすぐったがり 小さいときに扁桃腺が腫れた
夜になると元気 休みの日は調子が良い ストレスが多い 座っている事が多い
日頃運動している 神経質だと思う 楽天家だと思う |
舌の状態 |
あなたの舌に当てはまるものを選んで下さい。
いくつ選んでもかまいません。
ご来店の際にこちらでも判断しますので、正確でなくてもかまいません。
舌の色が赤っぽい
舌の色がピンクっぽい
舌の色が紫がかっている
舌の裏側の血管がひどく浮き出ている
赤くてつるつるしている。苔はない。
大きくて歯形がある。苔は多い
舌に白く厚い苔がある
苔はあつくじゅうたんのよう
舌に黄色い苔がある
ざらざらした感じで乾燥している 苔は多い。
舌にひび割れがある。
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周期療法
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周期療法を希望しますか。
希望する
希望しない
わからない
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1ヶ月のご予算 |
体質改善、月に1万5千円から
周期療法、月に2万円から 年齢、状況、体質により変わります。 |